CRITÉRIOS PARA O PLANEJAMENTO DAS MANUTENÇÕES – Parte 2/3

 

Mauricio Castagna março/2018

Há um mês, iniciei a publicação de um artigo dividido em 3 partes discutindo métodos para estabelecer critérios de atendimento objetivos e claros para os diversos tipos de intervenção técnica. Reconheço que não é comum a publicação desta forma seriada mas achei por bem faze-lo para que a leitura se tornasse mais dinâmica.

Na primeira parte apresentei uma forma de classificar as tecnologias pela criticidade utilizando 5 parâmetros que traduzem as estrategias de negócios da Instituição e associando cada um pela matriz decisória para resultar na classificação. Se quiser ler o artigo anterior, ele pode ser acessado na minha página clicando aqui.

 

Critérios para tomada de decisão para cada tipo de intervenção 

 Conforme comentei no artigo anterior, cada intervenção técnica requer uma abordagem diferente, e cada tipo de instituição terá uma demanda diferente para os tipos de intervenção, ou seja, existem hospitais que respeitam a necessidade de manutenções preventivas e investem nisso, existem outros que priorizam a produtividade da área assistencial e gostam que sejam feitas muitas rondas, mas nem sempre tem recursos financeiros para manter um grande programa de preventivas. Utilizando as informações levantas para cada tipo de equipamento, a decisão será tomada para o tipo de chamado conforme segue: 

 Manutenção corretiva - Todos os chamados serão atendidos prontamente independente da tecnologia respeitando o “ACORDO DE IMPACTO” (ou SLA) para o tempo de resposta estabelecido previamente, mas as ações para a busca de restabelecimento do funcionamento, quando mais de uma estiver demandando, serão tomadas diretamente segundo o índice de criticidade, ou seja, para dois chamados simultâneos será atendido primeiro aquele que tem o maior índice de criticidade. Para dois chamados simultâneos para equipamentos com o mesmo índice de criticidade, devemos respeitar o SLA e atender aquele com o menor tempo acordado. 

 

Manutenção preventiva – Esse tipo de intervenção é feito de forma programada mediante a criação de uma agenda para todo o ano, em acordo com os setores usuários dos equipamentos, sendo que dependendo do grau de importância de determinada tecnologia para o Hospital, o número de manutenções durante o ano pode variar para garantir maior segurança de operação e aumento de sua vida útil. A determinação do número de manutenções programadas anualmente para cada tipo de tecnologia pode utilizar, alem do índice de criticidade, outros critérios, desde que seja indicado a origem no quadro de agendamento. A seguir mostramos cada um dos critérios: 

 

– Índice de criticidade x Rate de utilização 

Rate de utilização, ou duty cicle, quer dizer o tempo em que o equipamento é efetivamente utilizado durante o seu período diário de disponibilidade. Convencionamos os números de 1 a 4 sendo 1 quando o equipamento é utilizado só eventualmente como o caso de um cardioversor, e 4 quando utilizado a maior parte do tempo como o caso de uma autoclave. 

 Partindo de uma preventiva anual para todas as tecnologias, a freqüência será aumentada quanto maior o rate de utilização e conforme o índice de criticidade. Esta outra matriz mostra como isso acontece  

  

    (R) Rate de utilização 
    1  2  3  4 
Indice de Criticidade  Crítico  2  2  3  3 
Semi-crítico  1  1  2  2 
Não crítico  1  1  1  1 

 

 Os números dentro da matriz representam a quantidade de manutenções preventivas no período de um ano, ou seja quanto mais um equipamento é utilizado, maior a probabilidade de desgastes ou desajustes, o que aumenta a possibilidade de um mau funcionamento súbito, e portanto mais recomendado que seja aumentada a frequência anual de manutenções preventivas. 

 

O numero de manutenções programadas também poderão ser determinadas por outros critérios, menos analíticos e mais mandatórios, como segue: 

 

(M) Por determinação do fabricante – ou seja, o que vale é o que foi planejado durante o projeto de desenvolvimento do equipamento e consta no manual de utilização/serviço. Alguns fabricantes determinam a troca dos kits de manutenção semestralmente, ou anualmente, ou conforme o número de horas de utilização, e essa período deve ser respeitado independente do que resultou de nosso método de criticidade. 

(C) Estabelecido em contrato de manutenção/locação/comodato. Mais uma vez o comodatante, ou a empresa contratada definiu a agenda de manutenções por estratégia comercial ou por algum critério diferente do nosso, mas que deve ser respeitado. 

(E) Por justificativa especial. Algumas vezes existe uma razão particular para que a manutenção preventiva seja feita em períodos incompatíveis com o nosso critério, inclusive por limitação orçamentária. Nestes casos é importante que a Engenharia Clinica tenha o conhecimento de qual a justificativa para uma agenda diferenciada e que esteja acordado previamente com os responsáveis dos setores. 

 

No ANEXO I mostra como ficariam algumas tecnologias descritas anteriormente, mas agora com o número de preventivas anuais determinadas por estes critérios. 

 

Calibração – Deve ser feita anualmente, e a periodicidade será reavaliada pelo método de Schumacher (Ver no próximo artigo) durante o ano, com a possibilidade de aumentar ou diminuir o tempo entre calibrações. O planejamento das calibrações necessita que em primeiro lugar, sejam escolhidos quais os equipamentos que farão parte do programa, partindo do princípio que somente os equipamentos que apresentarem leituras de grandezas, ou que forem geradores destas tem a necessidade de serem calibrados, e ainda, que estas leituras de grandezas tenham uma relação conhecida com o resultado do processo clinico, exemplo: 

  • Em uma bomba de infusão programamos um fluxo de medicamento por hora e esta mesma bomba enquanto aplica o medicamento nos dá uma leitura do volume total e fluxo. A quantidade de medicamento aplicado em um paciente afeta diretamente no resultado do tratamento, ou seja, conhecendo o erro inerente a medida do volume medido é possível o médico corrigir a dose de medicamento e, portanto, manter o processo de tratamento sob controle. Este é um caso em que a grandeza volume deve ser calibrada, da mesma forma que um ventilador pulmonar ou uma bomba de injeção de contraste. 
  • Um aspirador cirúrgico por outro lado, é portador de um manovacuômetro para indicar a pressão de vácuo de trabalho. O processo clinico de tratamento do paciente pela aspiração de secreção das vias aéreas, pouco, ou praticamente nada é influenciada pelo erro do marcador de pressão de vácuo. Este marcador está mais ligado a verificação do estado dos filtros internos, e também não varia o processo de manutenção conforme o erro apresentado na leitura. Deste modo este não é um equipamento indicado para fazer parte do programa de calibrações. 
  • Um console de uma camera de video-cirurgia não tem nenhum parâmetro mensurável e portanto não faz parte do programa de calibração. 

Ainda dentro do planejamento do programa de calibração, os limites de aceite do erro do mensurando devem ser conhecidos e determinados previamente. Uma tabela exemplo está no ANEXO II. 

 Teste de segurança elétrica – Será vinculado e sincronizado com a calibração e, portanto, será anual. O teste de segurança também deve ser realizado sempre após cada manutenção corretiva. 

Qualificação de instalação e Qualificação de operação – Normalmente aplicada às autoclaves, é executada quando um equipamento é novo e recém instalado, ou quando for removido de uma posição e colocado em outra. Também é feito de forma periódica anual conforme determinação da ANVISA pela RDC15/2012. 

Qualificação de Desempenho – Também para as autoclaves, é conhecido também no mercado como “Validação” e deve ser anual conforme determinação da ANVISA pela RDC15/2012, e sempre que houver manutenção corretiva em que haja alteração nos parâmetros do ciclo da autoclave. 

Teste hidrostático – Todos os vasos de pressão que se enquadrarem, inclusive autoclaves, devem passar pelo teste. Este será a cada 3 anos ou conforme classificação da categoria do vaso, conforme manda a Norma Regulamentadora NR 13, do Ministério do Trabalho. 

Verificação legal pelo Inmetro – será anualmente para balanças, termômetros e esfigmomanômetros conforme portaria INMETRO nº 153/2005 e Norma NIE-DIMEL-006. 

 

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

 

  • Ministério do Trabalho – NR13 – Norma Regulamentadora –– Caldeiras e vasos de pressão 
  • VIM – 2012: Vocabulário Internacional de Metrologia 
  • ABNT NBR IEC 60601-1 – Prescrições gerais para segurança básica e desempenho essencial 
  • IEC 62353:2014 – Medical electrical equipment – Recurrent test and test after repair of medical electrical equipment  
  • INMETRO – Norma  NIE – DIMEL 006:2014 – Procedimentos para verificação de esfigmomanômetros mecânicos 
  • INMETRO nº 153/2005 – Condições a que devem satisfazer os esfigmomanômetros mecânicos, de medição não invasiva, que se destinem a medir a pressão arterial humana. Portaria INMETRO nº 24 – Calibração de esfigmomanômetros mecânicos 
  • ANVISA RDC 15/2012 – Boas Práticas para o Processamento de Produtos para Saúde 
  • ANVISA RDC 50/2002 – Planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. 

No próximo e último artigo mostrarei uma simplificação do método de Schumacher para determinação da frequência de calibração. Até lá!

ANEXO I: Exemplo de como fica a frequência de manutenção preventiva aplicando o método descrito.

  IC    Rate  Freqüência 
Arco Cirúrgico  A    3  2 
AutoClave  A    1  3 
Bomba de Infusão   A    3  2 
Bomba de Infusão de Seringa  A    3  2 
Bomba Extracorpórea  A    3  2 
Câmera de Vídeo  A    3  2 
Cardioversor  A    4  2 
Console para Micro-Motores  A    4  2 
Desfibrilador  A    4  2 
Esterilizadora por peróxido de hidrogênio  A    1  3 
Fonte de Luz  A    3  2 
Garrote Pneumático  A    4  2 
Insuflador de CO2  A    3  2 
Lavadora Ultrasônica  A    2  3 
Marca Passo  A    4  2 
Monitor de Vídeo  A    3  2 
Osmose Reversa  A    4  2 
Processador de Vídeo  A    3  2 
Processadora de Raio X  A    2  3 
Raio-X  A    3  2 
Raio-X – Móvel  A    3  2 
Tomográfo  A    2  3 
Unidade de Anestesia  A    3  2 
Unidade de Hemodiálise  A    3  2 
Unidade de Hemodinâmica  A    3  2 
Unidade de Ultrassom  A    3  2 
Unidade Eletrocirúrgica  A    3  2 
Vaporizador  A    3  2 
Ventilador Pulmonar  A    1  3 
         
Câmara de resfriamento  B    1  2 
Estufa para Cultura Bacteriológica  B    1  2 
Foco Cirúrgico  B    3  1 
Incubadora para teste biológico  B    3  1 
Mesa Cirúrgica  B    3  1 
Sistema de Tratamento de Efluentes  B    2  2 
Work Station  B    3  1 
Video Printer  B    3  1 
         
Aspirador Cirúrgico  C    3  1 
Balança   C    4  1 
Central de Comunicação   C    4  1 
Compressor de membros  C    4  1 
Fotóforo  C    4  1 
Gravador de DVD  C    3  1 
Maca de Transporte  C    3  1 
Manta Aquecida  C    4  1 
Microscópio Cirúrgico  C    4  1 
Módulo de Capnografia   C    4  1 
Módulo de Débito Cardiáco  C    4  1 
Módulo de ECG  C    1  1 
Módulo de gases anestésicos  C    4  1 
Módulo de Oximetria  C    1  1 
Módulo de Pressão Invasiva  C    4  1 
Módulo de Pressão não Invasiva  C    4  1 
Monitor Multiparametros  C    1  1 
Neuroestimulador  C    4  1 
Oxímetro de Pulso  C    4  1 
Seladora  C    2  1 
Serra de Gesso  C    4  1 
Sistema de Ativação por Voz  C    4  1 

 

ANEXO II: Exemplo de tabela de tolerância para aceite dos resultados das calibrações

 

TECNOLOGIA  FREQUENCIA  PARÂMETROS  TOLERÂNCIA 
       
AutoClave  12 meses  Pressão  +/- 10% 
temperatura  +/- 10% 
Tempo  +/- 10% 
Balança   12 meses  Peso  +/- 10% 
Bomba de Infusão   12 meses  Volume  +/- 10% 
Fluxo  +/- 10% 
Bomba de Infusão de Seringa  12 meses  Volume  +/- 10% 
Fluxo  +/- 10% 
Câmara de resfriamento  12 meses  temperatura  +/- 10% 
Cardioversor  12 meses  Energia  +/- 10% 
Tempo  +/- 10% 
Garrote Pneumático  12 meses  pressão  +/- 10% 
Marca Passo  12 meses  Frequencia  +/- 10% 
Módulo de Capnografia   12 meses  CO2  +/- 10% 
Módulo de Débito Cardiáco  12 meses  Temperatura  +/- 10% 
Módulo de ECG  12 meses  Frequencia  +/- 10% 
Módulo de gases anestésicos  12 meses  Concentração   +/- 10% 
Módulo de Oximetria  12 meses  SpO2  +/- 10% 
Módulo de Pressão Invasiva  12 meses  Pressão  +/- 10% 
Módulo de Pressão não Invasiva  12 meses  Pressão  +/- 10% 
Oxímetro de Pulso  12 meses  SpO2  +/- 10% 
Unidade de Anestesia  12 meses  Volume  +/- 10% 
Fluxo  +/- 10% 
Pressão  +/- 10% 
Unidade Eletrocirúrgica  12 meses  Potencia  +/- 10% 
Ventilador Pulmonar  12 meses  Volume  +/- 10% 
Fluxo  +/- 10% 
Pressão  +/- 10% 
Esfigmomanometro  12 meses  Pressão  +/- 10% 
Termometro SND  12 meses  temperatura  +/- 5% 
Termohigrometro  12 meses  temperatura  +/- 5% 
termometro clinico  12 meses  temperatura  +/- 5% 

 

 

APRENDENDO COM O ARQUEIRO

arco2A META 

O arqueiro tem apenas um objetivo, acertar no alvo, e apesar de existir uma pontuação progressiva, o arqueiro olha somente para o centro do alvo, essa é sua meta. O alvo de competição é composto por 10 círculos concêntricos de cores diferentes cujas pontuações vão de 1 a 10 sendo o círculo de valor 1 o que está mais distante do centro e o de valor 10 o que está exatamente no centro, a mosca. Esta meta central de valor 10 mede 8cm de diâmetro para arcos recurvos para uma distância de até 50 metros e sua cor é amarela, ou seja, para o arqueiro sua meta é muito bem definida, tem tamanho cor e valor, isso não deixa dúvidas, não gera incertezas, permite que toda sua concentração e esforço sejam direcionados sem vacilar. Nem todas as flechas terão pontuação 10 mas ele sabe que está melhorando quando a série de flechas vai se agrupando e aproximando ao centro. Até a forma de mensurar sua evolução é bem clara. 

Nossa evolução profissional e pessoal tem começo meio e fim, começa no dia em que nascemos e termina no dia em que morremos. Participamos apenas do meio e levamos uma vida inteira para aprimorar. 

Observando o treino de um arqueiro, traçamos diversas paralelas com nossa busca pela evolução profissional. Como o arqueiro, ninguém inicia uma jornada acertando. Os ajustes da pontaria, da postura corporal, da força, vão sendo feitos ao longo dos anos de treino em um processo iterativo de planejamento, ação, medição e correção, o ciclo PDCA, sem a ilusão forjada pela mídia consumista do sucesso imediato. Até mesmo o instrumento utilizado pelo arqueiro vai evoluindo conforme ele vai se aprimorando, inicia com um arco muito simples e vai incorporando mira, aumentando a tensão da corda e o tamanho, melhorando a resistência, aumentando a estabilidade com as barras de simetria, etc. Acertar o alvo, como no caso do arqueiro se inicia tendo uma definição muito clara e precisa de qual é o alvo, não adianta olhar para o arqueiro ao lado porque o alvo dele é outro, parece muito igual, mas é outro, e você não pontua quando aponta para ele, somente para o seu. E quando sabemos qual é a nossa meta? Quando nós mesmos determinamos, porque ninguém sabe das suas necessidades e convicções de vida quanto você mesmo. Na vida é assim, quando você não toma uma decisão, alguém toma por você e sua meta acaba sendo imposta por esse alguém, e como já falei, na meta dos outros nós não pontuamos. Aprenda com o arqueiro, no dia do treino ele retira de sua bolsa a folha com o alvo (já usado, cheio de furos distantes do centro, rabiscado com anotações) posiciona no fardo, e inicia o treino, o alvo é dele e cada um posiciona o seu. 

16/09/2016 - Brasil, Rio de Janeiro, Sambódromo- Jogos Paralímpicos Rio 2016 - Tiro com Arco Jane Karla Gogel eliminada nas quartas de finais pela chinesa © Cezar Loureiro/MPIX/CPB
16/09/2016 – Brasil, Rio de Janeiro, Sambódromo- Jogos Paralímpicos Rio 2016 – Tiro com Arco Jane Karla Gogel eliminada nas quartas de finais pela chinesa © Cezar Loureiro/MPIX/CPB

 A ENERGIA 

Outro paralelo que podemos traçar é na forma como ele manuseia a mira. São duas coordenadas, na horizontal ele encontra a direção do alvo, e na vertical ajusta a energia, para isso ele encontra a altura certa a que tem que lançar a flecha para que ela trace uma parábola perfeita e encontre o ponto desejado, e esse é o ajuste mais interessante que temos no tiro com arco. Sabemos que a flecha é puxada pela gravidade e portanto durante seu trajeto vai perdendo altura, então é necessário mirar mais alto para compensar a perda de altura, ou seja, quanto mais se levanta o arco mais distancia alcança a flecha, no entanto, e é nesse ponto que quero chegar, se continuarmos a levantar o arco chegará o momento em que a flecha subirá e depois cairá antes de chegar no fardo, é o limite necessário da força do arco. Quanto mais se levanta a mira, mais longe a flecha vai alcançar, mas quem manda na altura é a condição que encontramos, ou seja, se por nossa decisão demandamos energia demais apontando o arco para cima, a flecha vai subir com força, mas vai cair antes de chegar no alvo. Nossa ansiedade muda a forma como enxergamos as coisas e nos apressa a conquistar os objetivos antes do tempo natural, e nessa ilusão dispensamos energia demasiada, e frustramos nosso intento vendo a flecha cair antes de atingir o fardo. Desperdício de energia e desperdício de tempo pois teremos que recolher as flechas e começar tudo de novo. Para toda a atividade que nos dedicamos, e para todo o resultado que buscamos, existe uma energia certa para se aplicar. Se nos dedicamos pouco, os obstáculos vão frustrar a jornada e o intento não se alcança, se forçamos por ansiedade, morremos na praia. É o voo da galinha. Portanto, uma vez que determinamos nosso objetivo precisamos determinar qual energia, ou qual o esforço que precisamos para alcança-lo, e aqui traduzimos o esforço por “planejamento”. Que ajustes precisamos fazer em nossa vida e que esforço é necessário para nos mantermos próximos ao alvo? 

PERSISTENCIA 

Assistir a um treino de tiro com arco é enfadonho pela monotonia e pela linearidade dos fatos. Não existe momento de mais ou menos emoção, é um repetir de preparar o arco, se posicionar, atirar, recolher as flechas e voltar para a posição, por horas a fio. Na verdade, o que está acontecendo neste ciclo iterativo é uma evolução lenta, porem consistente e eficaz, da conscientização de seus erros e a aplicação das ferramentas de correção, num aperfeiçoamento continuo movido pela persistência. Da mesma forma, o caminho para atingir uma meta profissional as vezes é longo e deve ser como o treino do arqueiro, revestido de muita persistência. Quem prestar atenção vai perceber que o treino só é enfadonho para quem assiste, porque o arqueiro está totalmente envolvido no processo de aprendizagem. O método engana a monotonia, a técnica mantém o foco no alvo, e a experiencia mostra o quanto seu objetivo está próximo. O arqueiro está acostumado com o erro, errar é parte do treino. Ele tem a consciência de que todos os erros de um dia inteiro de treino foram os responsáveis pelo único acerto no final do dia. 

A consciência do erro como parte do processo de aprendizagem e aprimoramento, permite nossa convivência com a frustração e o desânimo sem perder o foco no objetivo, convictos de que mais uma etapa foi vencida podemos nos reposicionar e começar novamente, e assim sucessivamente até que todo esse processo seja natural e a evolução leve em direção ao alvo central cumprindo nossa missão. 

E não se iluda, nossa vida é como a do arqueiro, quando alcança seu objetivo máximo de colocar as três flechas na pontuação máxima não existem aplausos, rojões ou gritos, não toca o hino da vitória, ele caminha até o fardo, retira as flechas guarda na aljava e retorna para se posicionar no ponto de tiro, … e começar tudo de novo! 


Eng. Mauricio F. Castagna

Engenheiro Clinico, Administrador, Consultor