SEGURANÇA NO USO DE UNIDADES ELETROCIRURGICAS

 

eletrocirurgia

Fui questionado recentemente sobre uma forma de evitar queimaduras por bisturi durante o procedimento cirúrgico  mais especificamente quanto a postura que deveríamos adotar em relação aos adornos usados pela paciente. A discussão tomou corpo e sugeri que a abordagem fosse um pouco mais ampla, porque a questão de segurança não se limita a proibição de adornos somente, existem vários outros riscos a saúde de pacientes e operadores que devem ser trabalhados dentro de uma politica abrangente que inicia na aquisição da tecnologia correta. Da pesquisa que comecei a fazer sobre o assunto reuni estas informações que podem se transformar em uma politica de segurança com as devidas considerações em qualquer instituição de saúde que pratique a cirurgia com este tipo de tecnologia.

INTRODUÇÃO
O equipamento de eletrocirurgia, também conhecido como bisturi elétrico ou bisturi eletrônico, utiliza da eletricidade como forma de energia para produzir o rompimento da estrutura celular de forma controlada e assim conseguir o corte ou a coagulação dos diversos tipos de tecidos biológicos encontrados pelo cirurgião  durante o ato cirúrgico.  Nesse tipo de tecnologia a eletricidade é utilizada em potências de até 400w e frequências acima de 1 Mhz para conseguir produzir os efeitos de fulguração e do spray por exemplo, isso faz com que a Unidade eletrocirurgia seja um potencial causador de danos ao paciente e/ou cirurgião em caso de uma falha de utilização ou até malfuncionamento do equipamento. Foi inventado por William T Bovie no inicio do século 20 e introduzido na prática cirúrgica pelo médico Harvey W Cushing, e amplamente difundido desde então, sendo uma dos equipamentos mais utilizados tanto em cirurgias abertas quanto por vídeo. A grande evolução tecnológica dos equipamentos trouxe a incorporação de dispositivos de segurança e algoritmos que diminuem sensivelmente o risco de acidentes, mas ainda assim 600 casos de incêndio são reportados anualmente nos EUA com 1 ou 2 casos de óbito, onde pelo menos 90% deles estão envolvidos com o uso do bisturi eletrônico¹, ou seja, apesar da evolução tecnológica a adoção de comportamentos seguros nunca deixou de ser necessário e é sempre um tema atual.É importante que o centro cirúrgico adote um protocolo de segurança para minimizar a possibilidade de danos neste tipo de cirurgia, independente de quão atual é seu parque tecnológico. O protocolo que apresento abaixo é resultado de uma coletânea de documentos internacionais que reúne a experiência dos diversos profissionais e instituições que diariamente se empenham na busca pela segurança no ambiente cirúrgico.

DEFINIÇÕES
ECRI – Emergency Care Research Institute – Instituto de pesquisas em cuidados emergenciaisHEPA – High Efficiency Particulate Arrestance – Retenção de partículas de alta eficiênciaANVISA – Agencia Nacional de Vigilância SanitáriaCME – Central de Materiais EsterilizadosABNT – Associação Brasileira de Normas TécnicasREM – Return Electrode Monitor – Monitor do Eletrodo de RetornoNSP – Nucleo de Segurança do PacienteFDA – Food and Drug Administration –

RISCOS ENVOLVENDO A UTILIZAÇÃO DE UNIDADES ELETROCIRÚRGICAS

Antes de mais nada é importante deixar claro que não é só o risco de queimaduras que esta relacionado ao uso do bisturi, outros também estão presentes e devem ser levados em conta quando da criação das politicas de segurança da Instituição, com a adoção de barreiras nos procedimentos e materiais. O procedimento cirúrgico se inicia na CME com a inspeção e esterilização dos materiais e termina com o acompanhamento do paciente no pós-operatório.

  • Contaminação por falha de esterilizacao/manuseio/armazenamento
  • Eletrocução do paciente ou operador por mal funcionamento do equipamento ou por falta de aterramento adequado.
  • Queimadura do paciente por erro de operação,  ou por erro de posicionamento do eletrodo de retorno
  • Incendio/explosão por ignição de agentes inflamáveis
  • Queimadura do operador por falha no isolamento dos instrumentais
  • Intoxicação por inalação dos fumos provocados pela ação do bisturi
  • Embolia venosa pelo uso de gás argônio

ATITUDE SEGURA
As regras a seguir foram sugeridas pela Bovie e promovem uma postura segura no uso de bisturis por meio de 10 barreiras de segurança:

    1. Conheça muito bem os equipamentos e acessórios que estiver utilizando
    2. Utilize sempre um aspirador de fumaça
    3. Mantenha um programa completo de manutenção no parque de bisturis
    4. Teste os equipamentos antes de iniciar a cirurgia
    5. Não utilize agentes inflamáveis próximo ao sitio cirúrgico
    6. Tome cuidado com equipamentos com parte aplicada ao paciente como monitores marcapasso, etc
    7. Evite qualquer contato do paciente com partes metálicas
    8. Evite contato com outras partes do corpo que possam alterar a rota da corrente de difusão
    9. Mantenha a atenção durante o procedimento cirúrgico
    10. Registre o que esta sendo feito

PROTOCOLO DE SEGURANÇA

Nos Recursos

  • As equipes de cirurgia e enfermagem devem participar do processo de aquisição dos equipamentos e acessorios, optando sempre pelos modelos que incorporem os sistemas de segurança e que atendam a normas construtivas e de projeto da ABNT;
  • As equipes devem se manter atualizadas em relação ao metodo de uso seguro do equipamento por meio de um programa de educação continuada;
  • O equipamento deve fazer parte de um programa de manutenção corretiva e preventiva, calibração e segurança elétrica pelo departamento de engenharia clinica.

No Pré operatório 

Preparo do equipamento

  • A equipe deve estar familiarizada com as informações do manual do fabricante quanto a utilização segura do equipamento;
  • O equipamento e seus acessórios devem ser examinados a procura de danos – não utilize cabos ou acessórios com sinais de danos, trincas, ressecamentos, etc;
  • Durante o uso, o pedal deve ser colocado em um involucro plástico estanque para evitar mal funcionamento por derramamento de líquidos durante a cirurgia;
  • O pedal deve ser posicionado próximo ao pé do cirurgião e este deve ser avisado sobre o posicionamento para evitar acionamento acidental;
  • Verifique os registros de manutenção do equipamento e se a data da próxima inspeção não está vencida.
  • O bisturi não deve ser utilizado como prateleira ou mesa de apoio de nenhum material;
  • Todas os modos de acionamento que não forem utilizados devem ser configurados na potencia minima;
  • Utilize uma manta de material isolante cobrindo as partes metálicas da mesa cirúrgica.

Indicador sonoro de atividade

  • Ativar a unidade utilizando a caneta e o pedal e verificar em ambos a presença do indicador sonoro alto o suficiente para superar os demais sons da sala cirúrgica;
  • Verificar a operação dos outros alarmes e sistemas de proteção
  • O volume dos alarmes deve ser selecionado de forma a ser percebido com facilidade;

Eletrodo de retorno

  • Verifique o funcionamento do alarme do monitor de perda de contato do eletrodo de retorno (REM) forçando o funcionamento sem o mesmo. O alarme deve soar e a unidade não deve liberar potencia;
  • Use o Eletrodo indicado para o tipo de cirurgia conforme recomendado pelo fabricante;
  • Verifique a presença de danos ou falta de adesivo no Eletrodo antes de sua aplicação;
  • Verifique a data de validade;
  • Assegure que a área de aplicação está limpa seca e livre de pelos;
  • Siga as recomendações do fabricante para as aplicação, e assegure-se de estar bem aderido a pele;
  • O eletrodo deve ser aplicado em musculos com bastante irrigação e bem hidratados. Evite proximidade com ossos proeminentes;
  • Não reutilize o eletrodo descartável;
  • Quando possível posicione o eletrodo próximo do sítio cirúrgico;
  • Não utilize eletrodo de retorno quando o bisturi estiver na opção bipolar. Se estiver programado o uso de monopolar também durante a cirurgia, o cabo do eletrodo de retorno deve ser deixado desconectado até que a opção monopolar sera acionada;
  • Evite posicionar os cabos do eletrodo de retorno sobre marcapasso;
  • Evite posicionar o eletrodo próximo a próteses metálicas. Não existem, segundo o FDA,  relatos na literatura acerca de eventos adversos relacionados a sobreaquecimento de próteses  no entanto é recomendável adotar esta postura como uma forma de segurança
  • Cicatrizes são más condutores de eletricidade e devem ser evitadas;
  • Apesar de as tintas utilizadas nas tatuagens utilizarem metais na composição, não existem, segundo o FDA,  relatos na literatura acerca de eventos adversos envolvendo a aplicação do eletrodo de retorno sobre tatuagens.

Rotas alternativas

  • Elimine todo o contato do paciente com superfícies metalicas (mesa cirurgica, suporte de soro, mesas de apoio, etc);
  • Elimine o contato pele-pele do paciente, mãos encostadas nas pernas por exemplo;
  • Quando possível elimine eletrodos de monitores não vitais;
  • Posicione eletrodos de monitoração tão distantes quanto possível do sítio cirúrgico e dos cabos dos eletrodos ativo e de retorno;

Agentes inflamáveis

  • Evite antissépticos ou qualquer outro fluido inflamável na limpeza do paciente;
  • Evite acumulo de líquidos próximo ao sitio cirúrgico (poças);
  • Aguarde a evaporação dos agentes inflamáveis antes de cobrir o paciente para evitar vapores acumulados sob os tecidos.

Uso de gás argônio

  • Antes de iniciar a cirurgia e após cada intervalo, o ar deve ser purgado da linha de argônio para evitar a embolia venosa.

No Intraoperatório

  • Minimize o acumulo de O² sob tecidos e na cavidade orofaríngea; Segundo o ECRI atmosferas enriquecidas por oxigênio (23% ou mais de O²) são responsáveis pela ignição de fogo durante a cirurgia; (veja abaixo video do ECRI)
  • Acione o bisturi somente após haverem se dissipado os vapores de agentes inflamáveis;
  • Acione o bisturi somente após estar preparado para o procedimento e somente enquanto o eletrodo ativo estiver ao alcance da vista;
  • Utilize a menor potência possível, a necessidade de aumento constantemente significa que alguma coisa não esta correndo bem. Procure por outros problemas, como por exemplo a posição do eletrodo de retorno;
  • A caneta monopolar deve ser colocada em um local seguro quando não estiver em uso para evitar acidentes com acionamento inadvertido;
  • Apenas o operador do eletrodo ativo poderá fazer uso do pedal;
  • Verifique o contato e a aderência do eletrodo de retorno cada vez que o paciente for reposicionado;
  • Não utilize bisturis que acionem duas canetas com apenas um pedal;
  • Documente todo o procedimento no prontuário do paciente,  a identificação do bisturi,  a configuração utilizada,  a localização do eletrodo de retorno e as condições da pele do paciente antes e depois da utilização do procedimento;
  • Registre a utilização e a posição de todos os equipamentos utilizados durante o procedimento.;
  • Utilize um aspirador de fumaça com filtro HEPA para eliminar elementos tóxicos dos vapores da queima de tecidos.

No Pós operatório 

  • Procure sinais de dano no paciente nas regiões do eletrodo e outros com possibilidade de queimaduras ( danos de eletrocirurgia na região sacral costumam aparecer imediatamente após a cirurgia,  regiões pressionadas só mostram os danos um ou dois dias após a cirurgia)²;
  • Documente tudo o que observar;
  • Se algum problema for observado durante ou após a cirurgia,  reserve todos os itens descartáveis e suas embalagens para que se possa verificar a validade;
  • Quando forem verificadas falhas no equipamento, a equipe de engenharia clinica deve ser acionada imediatamente;
  • Eventos adversos que ocorrerem durante a cirurgia devem ser reportados a equipe do NSP imediatamente;
  • Após a limpeza e antes do processo de esterilização, o material isolante dos instrumentais deve ser inspecionado a procura de falhas, trincas ou buracos. Deve ser utilizado uma lente de aumento ou se possível um medidor de isolação eletrônico.

ALEM DISSO…

  • O Centro Cirúrgico deve manter uma politica de segurança para cirurgias com uso de Unidades Eletrocirurgicas
  • Os processos devem estar registrados no manual da qualidade, e devem ser revisados periodicamente pelos envolvidos.
  • O Centro Cirúrgico deve manter um registro de todas as pessoas e todos os recursos que foram utilizados na cirurgia, incluindo equipamentos consignados, materiais descartáveis etc.
  • Os eventos adversos devem ser reportados pelo sistema da Qualidade respeitando os procedimentos determinados pelo Sistema de Tecnovigilancia da ANVISA.
  • Toda falha relacionada com os equipamentos ou acessórios deve ser reportada ao Departamento de Engenharia  Clinica, que deverá proceder com uma investigação de causas e danos.

(1)Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)

(2) Association of surgical technologists (AST)

Acesse o link a baixo para assistir a um video produzido pela ABC News mostrando como inicia o fogo no campo cirúrgico:

Incêndio no sitio cirúrgico

REFERENCIAS:

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